Inschrijfformulier buitenschoolse opvang

1. Over uw kind

Datum vandaag:

22-02-2012

Roep- en achternaam kind:*

Geslacht:*

Jongen
Meisje

Geboortedatum:*

BSN nummer:*

Maakt u op dit moment gebruik van Kinderopvang Meander:

Ja
Nee

Naam kind:*

Heeft u al eens eerder gebruik gemaakt van Kinderopvang Meander:

Ja
Nee

Naam kind:*

2. Algemene contactgegevens

Huisadres:*

Postcode:*

Woonplaats:*

Telefoon thuis:*

E-mail voor correspondentie:*

3. Gegevens vader

Voor- en achternaam:

Geboortedatum:

BSN nummer:

Werkgever:

Telefoon werk:

Mobiele telefoon:

4. Gegevens moeder

Voor- en achternaam:

Geboortedatum:

BSN nummer:

Werkgever:

Telefoon werk:

Mobiele telefoon:

5. Overige informatie

Burgerlijke staat:*

Gehuwd
Samenwonend
Alleenstaand
Gescheiden

Factuur ontvangen via mail:

Ja
Nee

Huisarts:

Telefoon huisarts:

6. Verzoek voor plaatsing

Met ingang van*:

Locatie*:

7. Plaatsingsgegevens

Buitenschoolse Opvang (BSO), 40 weken per jaar:

Basisschool:*

Vakantieopvang (BSO), 11 weken per jaar:

8. Afwijkende wensen

Prijs en mogelijkheden worden in overleg vastgesteld.

9. Akkoordverklaring

Ik wil een informatiepakket ontvangen.

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden.